Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu.

Matthew Syed

W roku 2003 do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych zostały zgłoszone 203 zdarzenia – 93 wypadki i 108 incydentów.

W 2015 roku wpłynęło 2688 zgłoszeń – 151 wypadków i 1649 incydentów.

Jak myślisz, skąd taki wzrost?

I czy, w związku z tym wzrostem, powinniśmy zacząć się bać?*

Książka Matthew Syed’a jest fascynującą lekturą na temat porażek, błędów. I mimo, że opisuje trudne sytuacje, czasem tragiczne, jest książką niosącą bardzo optymistyczne przesłanie.

Kto ją powinien przeczytać?

Zgadzam się z dr. Maciejem Laskiem, który napisał do niej przedmowę – każdy. Bo każdy
z nas może popełnić błąd i styka się z błędami popełnianymi przez innych.

Ale szczególnie powinni przeczytać i przejąć się treścią książki, menedżerowie, którzy chcą kreować w swoich organizacjach, kulturę bezpieczeństwa i rozwoju.

Dlaczego warto przeczytać tę książkę?

• By dowiedzieć się jak karanie za popełniane błędy wpływa na dzielenie się wiedzą, rozwój organizacji (fatalnie)
• By dowiedzieć się jak zaprzestanie karania, zachęcanie do dzielenia się swoimi porażkami, analiza porażek, wpływa na wzrost organizacji i wskaźniki bezpieczeństwa (pozytywnie :-))

Matthew Syed opiera się na konkretnych przykładach – z branży lotniczej (przykłady budujące) i medycznej (przykłady, które powodują, że zaczynasz rozumieć, że powinniśmy się bardziej bać prostego zabiegu chirurgicznego niż latania samolotem).

Opisuje przykłady firm, gdzie zaakceptowanie porażek (robimy wiele prototypów, jesteśmy przygotowani że na początku urządzenie nie będzie działać – jak to było w firmie Unilever) prowadzi do stworzenia świetnych produktów.

Opisuje też… Nie, nie będę więcej dawać przykładów. Jest ich w książce bardzo dużo i wszystkie kształcące.

Wolę przekazać Ci kilka przesłań, cytatów, które powinny zachęcić Cię do lektury jeszcze bardziej (oraz do przemyśleń, już teraz :-)):

 „Osoba, do której nie docierają sygnały o błędach, może spędzić całe lata szkoląc się, albo pracując w zawodzie i pozostać na tym samym poziomie, na którym zaczynała” – mając tę informację, zastanów się jak działa, w twojej firmie, system mierzenia efektów pracy konkretnego człowieka i jakie dostaje on informacje zwrotne na temat swojej pracy?

„Błędy są swego rodzaju rozdźwiękiem pomiędzy naszymi oczekiwaniami a rzeczywistością” – jak to wygląda w twoim życiu?  Wolisz zatrzymać się przy oczekiwaniach i uznać je za rzeczywistość (czyli nie dostrzegasz pewnych błędów, lekceważysz małe odchylenia od normy, uznając że nie da się pracować idealnie).

A może mierzysz efekty pracy, analizujesz przyczyny porażek, jesteś gotów sam przed sobą, a także przed innymi, przyznać do błędu, by wyciągać wnioski, które zapobiegną w przyszłości takim sytuacjom?

 „…Jeśli wierzyć raportowi Harward Business School, zdaniem osób zatrudnionych na wyższych stanowiskach kierowniczych, jedynie 2 do 5%błędów powstaje z „jednoznacznej winy” określonych osób. Jednak kiedy spytano te same osoby, ile z tych błędów traktuje się jakby wynikały z niekompetencji, przyznały, że od 70 do 90%…”

A jak jest w Twojej firmie?

Jeśli jesteś prezesem firmy, przeczytaj książkę i zastanów się co już od razu możesz zmienić, by wprowadzić kulturę bezpieczeństwa – nie tylko zasad BHP, ale także bezpiecznego komunikowania błędów. By wyciągać z nich wnioski.

Jeśli nie jesteś prezesem, przeczytaj książkę i dają ją do przeczytania swojemu prezesowi :-).

* W Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym – załącznik 13, mówi się, że badanie wypadku czy incydentu nie może być prowadzone w celu znalezienia winnych. Jedynym celem takiego badania jest poprawa bezpieczeństwa lotów.

Dzięki braku negatywnych konsekwencji, piloci, obsługa techniczna, przekonała się do tego, żeby częściej informować o sytuacjach zagrażających. Wyniki analiz służą doskonaleniu systemów, ludzi, zasad zarządzania.  A w rezultacie do poprawy zasad bezpieczeństwa lotów. Więc jak widzisz – wzrost zgłoszonych incydentów czy wypadków, nie jest powodowany pogorszeniem się jakości. Wręcz przeciwnie :-).

Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu.
Autor: Matthew Syed
Wydawnictwo: Insignis Media S.C.